城镇职工/城乡居民医保须知

住院流程：从门诊/急症处开住院单---持医保卡和医保证、身份证至医保审核处审核---凭住院单和乐清市城镇职工基本医疗保险住院申请单至住院收费处缴费办理住院手续—到相关病区入住，并向医师说明医疗类别（城乡居民、城镇职工医保）

城镇职工医保患者须知：

一、参保人员请在办理入院手续时预交起付标准额以上现金。（＞400元）

二、参保人员如一时无法办理刷卡住院手续，必须在三天内办理；同时向经治医师说明社保医疗情况。

三、社保医疗用药都必须在医保药品目录之内（部分药品限病种或限门诊），超出目录的药物一律自负。

四、社保罗列的乙类药物个人自负5%(部分限病种或限门诊)。

五、住院床位费每天报销35元/非公立医院，50元/公立医院，超出部分自负。

六、1、个人先自负10%的重要检查项目： 彩色多普勒超声检查，X线计算机体层（CT）扫描，磁共振扫描（MRI），数字化摄影（CR,DR）等。 2、个人先自负20%的治疗项目 体外微波碎石，射频消融术，高压氧舱治疗（限病种），血液滤过，冠脉介入诊疗，静脉介入诊疗，冠脉搭桥术等。 3、≥200元的一次性医用材料国产或合资自负10%，进口自负20%。其中编码为CQ的医用材料如心脏起搏器单项累计最高限额30000元，编码为CG的医用材料如骨科脊柱内固定材料单项累计最高限额20000元，编码为CL的医用材料单项累计最高限额40000元。

七、出院带药一般病为7日量，慢性病为15日量，特殊病种和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨质疏松、甲状腺功能亢进、癫痫、类风湿性关节炎、慢性肾病、高脂血症、老年痴呆症等14种需长期服药的慢性病、老年病不超过1个月量；

城镇职工医保转诊须知：

1、转诊只能选择一家医保定点医疗机构。

2、已办理转外就医登记的参保人员转省内已联网结算的医保定点医疗机构就医，可以直接刷卡报销。

3、手工报销时应带社会保障卡，身份证，转诊凭证，门诊病历，出院小结，原始发票和总费用明细清单（均需医院盖章），报销时间为每月1到25日。

4、需反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告，到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续。

6、转市外就医的医保定点医疗机构，不包括这些医疗机构的特殊病房，协作医院，联营医院，院中院，分院等。

7、转外就医期间，在市内不能享受医保待遇 （特殊病种门诊市内转诊除外）。

8、转诊期间需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。

城乡居民转诊管理

在市外定点医院就医的，须事先在医保经办机构或二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的，补偿比例下降5%。

（一）凡符合下列条件之一的，可转诊、住院：

1、难以确诊的疑难病症；

2、病人病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

（二）参保人员患病确需转市外诊治，按下列规定办理：

1、转入医院应当为三级及以上基本医疗保险定点医疗机构；

2、凭医院相关科室主治医生填写的《乐清市城乡居民医疗保险转诊、转院申请单》，到医院医保办办理转诊、转院手续；

3、转诊一般只能选择一家医院。

（三）因急病来不及办理转诊手续的，报销时应提供急病（急诊）相关门诊、住院病历原件及复印件、出院记录原件及复印件（原件及复印件均需有医院盖章）并填写《乐清市城乡居民医保人员急病就医报销登记表》。

社会保障。市民卡的办理

凭本人身份证到农业、邮储、温州、建设、农商、工商、交通、中国8家银行办理或直接到尤其是市民卡服务大厅现场办理。办卡时如遇多条参保信息不能进行数据采集的，参保人员持本人身份证到辖区人力社保所（分局）办理信息合并手续。

乐清市城乡居民医保须知

1、2017年城乡居民医保医保手工报销受理的时间：2017年的1月1日至2018年的2月15日，逾期不予受理。

2、特殊病种门诊结报须先备案，携带以下资料：定点医疗机构诊断证明、出院记录（医生签字或医院盖章）、病理等报告单（医院盖章）、门诊病历（限门诊病人）、相关化验报告单（医院盖章）、腹透、血透记录单（医院盖章）、身份证原件及复印件、社会保障卡、近期二寸彩照一张。至市医保中心一楼大厅（乐清市乐怡路110号）审核登记与验证备案。

3、对已参加城镇职工医疗保险和公费医疗保险的人员不再参加合作医疗，不能重复报销。

4、 在已实施实时结算联网的定点医疗机构住院的参保人员，凭身份证及合作医疗卡进行入院登记，出院时由医院通过计算机当场办理结报, 无特殊原因以自费出院原则上不予报销。在外地医院就医的参合人员申请报销程序：参保人持当地社保定点医疗机构证明或相关文件、发票原件（已参加商业保险者可用复印件报销，但需提供原件审核等材料）、住院费用总清单、出院记录、身份证或户口簿复印件、合作医疗卡、农村信用社卡号等7种材料交至户籍所在地城乡居民办公室申请报销，初审后汇总至市合医办，再将报销金额拨款至户籍所在地城乡居民办公室，以汇款的方式汇至本人账户或通知申请人现金领取。外伤患者，符合城乡居民医保报销规定的，须提供首诊病历原价和外伤承诺书，加以上7种材料至户籍所在地城乡居民办公室申请，由医保中心调查审核后予以报销。

2017年城乡居民医疗费用补偿政策

参保人员符合医保规定支付范围内的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用，下同），按照不同医疗机构设基金起付标准，其中乐清市外医疗机构设定统一起付标准为1000元，乐清市内三级及相应医疗机构为700元，二级及相应医疗机构为400元，一级级其他医疗机构起付标准为300元。参保人员医保年度内多次住院且所在医疗机构级别不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。住院采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方式，符合医保费用在起付标准以上部分按照下列规定给予补偿：

（一）住院费用补偿

（注：下限不含本数，上限含本数）

在市外定点医院就医的，须事先在医保经办机构或二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的，补偿比例下降5%

儿童白血病和儿童先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》（浙卫发〔2011〕119号）执行。宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂等二十种疾病（以下简称重大疾病）在指定医疗机构住院报销比例在以上相应比例的基础上提高8个百分点。

（二）特殊病种补偿

1、特殊病种范围。恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病（含精神分裂症、重症情感性精神障碍等）药物维持治疗、系统性红斑狼疮治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、再生障碍性贫血治疗、尿毒症、儿童孤独症、血友病、失代偿期肝硬化、艾滋病机会感染（国家免费抗病毒治疗除外）等病种。

２、特殊病种住院补偿。在乐清市外三级公立医院产生的特殊病种住院医疗费用，其手工报销比例在上述比例的基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。

３、特殊病种门诊补偿。特殊病种门诊报销须出具市医保中心核准特殊病种门诊登记证明，所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致。其在二级及以上医疗机构发生的符合医保费用在起付标准以上5万元（含）以下部分按首段住院补偿标准上提高8个百分点予以补偿（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。

（三）普通门诊补偿

凡参加本年度城乡居民医保的人员，到基层社区卫生服务中心普通门诊实行即时刷卡的，符合医保费用部分按50%比例予以补偿。每人每次最高补偿50元，每人每年最高补偿限额500元。（普通门诊补偿限时刷卡）。

（四）城乡居民生育费用补偿

已参加城乡居民医疗保险的产妇，因生育产生的医疗费用实行定额包干，按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用，按规定报销。

（五）城乡居民大病补充医疗保险

以30元/ 人/年标准提取城乡居民大病保险基金，所需资金从城乡居民基本医疗保障基金中整体划拨，原则按政府70%、个人30的比例承担。参加大病医疗保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按城乡居民医保报销后，参保人员个人累计负担的符合医保医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到指定大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品（格列卫、力比泰、易瑞沙、里葆多、爱必妥、晴唯可、抗人T细胞免疫球蛋白、赫赛汀、诺其、美罗华、类克、福斯利诺、泰欣生、索马杜林、富泰奥）的费用超过大病保险起付标准3.26万的部分，纳入大病保险支付。城乡居民大病保险起付标准以上至起付标准10倍（含）的符合医保费用，报销比例为50 %。